VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU

1) GENEL AÇIKLAMALAR

6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanununun ("KVKK") 11. maddesi kapsamındaki;

• Kişisel veri işlenip işlenmediğini öğrenme,
• Kişisel verileri işlenmişse buna ilişkin bilgi talep etme,
• Kişisel verilerin işlenme amacını ve bunların amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenme,
• Yurt içinde veya yurt dışında kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişileri bilme,
• Kişisel verilerin eksik veya yanlış işlenmiş olması halinde bunların düzeltilmesini isteme, KVKK'nın 7.maddesinde öngörülen şartlar çerçevesinde kişisel verilerin silinmesini veya yok edilmesini isteme,
• 11. maddenin (d) ve (e) bentleri uyarınca yapılan işlemlerin, kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini isteme,
• İşlenen verilerin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle kişinin kendisi aleyhine bir sonucun ortaya çıkmasına itiraz etme,
• Kişisel verilerin kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle zarara uğraması halinde zararın giderilmesini talep etme,

haklarınızı Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ'e uygun bir şekilde tarafımıza başvuruda bulunarak kullanabilirsiniz.

Aşağıda, yazılı başvuruların ne şekilde tarafımıza ulaştırılacağına ilişkin yazılı başvuru kanalları özelinde bilgiler verilmektedir:

BAŞVURU YÖNTEMİ	BAŞVURUNUN YAPILACAĞI ADRES	BAŞVURU KONU BAŞLIĞI
Yazılı olarak	Erzene Mah. Ankara Cad. Kapı No: 172/67 İnci Binası 1. Kat No:205 Ofis Ege Teknopark Teknoloji Geliştirme Bölgesi Bornova - İzmir	1-) Zarfın/tebligatın üzerine "Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi" yazılacaktır, bu ifadenin yapılmaması durumunda talep işleme alınmayacaktır. 2-) Kimliğinizi tespit edici resmî belgeler talep edilebilir. 3-) Başvuru sahibinin bizzat başvurması halinde kimliğini tevsik edici belgenin, vekaleten başvuru yapılması durumunda vekaletnamenin tasdikli noter onaylı örneğinin hazırda bulundurulması gerekmektedir.
Kayıtlı E-posta (KEP) yolu ile	acilimozel@hs03.kep.tr	1-) E-Posta'nın konu kısmına "Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi" yazılacaktır, bu ifadenin yapılmaması durumunda talep işleme alınmayacaktır. 2-) Kimliğinizi tespit edici resmi belgeler talep edilebilir. 3-) Kurumumuza kayıt için daha önceden vermiş olduğunuz e-posta adresi üzerinden talep yapmanız kimlik tespitini hızlandıracaktır.
Şirketimizin sisteminde kayıtlı e-posta adresi ile	info@acilim.org	1-) E-Posta'nın konu kısmına "Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi" yazılacaktır, bu ifadenin yapılmaması durumunda talep işleme alınmayacaktır. 2-) E-posta adresinizin daha öncesinde sistemlerimizde kimliğiniz ile eşleşmiş olması gerekmektedir. Kimliğinizi tespit edici resmi belgeler talep edilebilir. 3-) Kurumumuza kayıt için daha önceden vermiş olduğunuz e-posta adresi üzerinden talep yapmanız kimlik tespitini hızlandıracaktır.
Güvenli elektronik imza / Mobil imza ile	info@acilim.org	1-) E-Posta'nın konu kısmına "Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi" yazılacaktır, bu ifadenin yapılmaması durumunda talep işleme alınmayacaktır. 2-) Kimliğinizi tespit edici resmi belgeler talep edilebilir. 3-) Kurumumuza kayıt için daha önceden vermiş olduğunuz e-posta adresi üzerinden talep yapmanız kimlik tespitini hızlandıracaktır.

2) BAŞVURU SAHİBİ İLETİŞİM BİLGİLERİ

3) ŞİRKETİMİZ İLE İLİŞKİNİZİ BELİRTİNİZ:

4) TALEBİNİZ

Aşağıda Kişisel Verilerin Korunması Kanunu'nun 11. maddesi gereğince talep edebileceğiniz haklar yer almaktadır. Kullanmak istediğiniz hak/hakları seçerek, yanında yer alan açıklamalar kısmına eğer özel bir veriye dair bilgi almak istiyorsanız işbu konu ile ilgili detaylı talebinizi lütfen belirtiniz.

* Varsa talebinizi destekleyici, konuya ilişkin bilgi ve belgeleri başvurunuza ekleyiniz.

5) BAŞVURUNUZA İLİŞKİN CEVABIMIZI NE ŞEKİLDE ALMAK İSTEDİĞİNİZE DAİR BİR YÖNTEM SEÇİNİZ.

6) DİĞER

Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için şirketimiz ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı, sürücü belgesi sureti, resmi kimlik yerine geçen diğer belgeler vb.) talep etme hakkını saklı tutar. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Şirketimiz, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir. Talebin dayanağı açıkça belirtilmeyen veya yetkisiz kişilerce yapılan başvurular, eksiklik giderilene kadar işleme alınmayabilir. Talebinizin niteliğine göre en kısa sürede ve en geç 30 (otuz) gün içinde başvurularınız ücretsiz olarak sonuçlandırılacaktır. Başvurunun içeriğinin karmaşık olması veya ek araştırma gerektirmesi halinde, Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ madde 6 fıkra 5 uyarınca cevap süresi tarafa bildirilmek ve bir defaya mahsus olmak üzere 30 gün daha uzatılabilir. Yapılan başvurular Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ'in 6. maddesinin 5. fıkrası ve 7. maddesine uygun olarak ücretlendirilebilecektir.

Şirketimiz, başvuru sahibinin kimlik ve yetkisini teyit etmeden işlem yapmaz. Başvuru sırasında verilen bilgi ve belgelerin gerçeğe aykırı olması halinde tüm hukuki ve cezai sorumluluk başvuru sahibine aittir.

Bu form ile yapılan başvurular, Şirketimizin [www.medoram.com] adresinde yer alan Aydınlatma Metni kapsamında değerlendirilir.

Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda, şirketinize yapmış olduğum başvurumun KVKK'nın 13. maddesi uyarınca değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini istemekteyim. Bu başvuruda tarafınıza sağlamış olduğum belge ve bilgilerin doğru, güncel ve şahsıma ait olduğunu beyan ve taahhüt ederim.